事故经过

　　某商业城与 某电梯公司签订 了电梯供货合同和电梯安装合同。电 梯安装公司法定代表人王某将该 电梯安装工程交由职工 韩某负责。电梯设备 进入现场 后 ，由 于 现场安装 人员 不 够，韩某手下的工作人员孙某便 要求独自承包此电梯的安装工程。经王某同意，韩某与孙某约 定，由孙其独 自承包这架电梯的安装 工程，并且约 定安全责任由孙某自已 负责。随后， 孙某自行组织人员制作 了电梯井道内 简易提升机，开始安装电 梯。孙某与 自己找来的李某、 董某 3 人，在井道 1 层登上吊笼;同时装 了两台电焊机 和其他零件。吊笼上升到 28 层时，固定主卷扬钢丝绳 的 滑 车 损坏 ， 吊 笼 下 坠 至 26层，由于吊笼下 降的巨大惯 性，吊笼顶横梁被拽掉并解体，3 人坠落至电梯井底部，当场死亡。

　　事故原因

　　1.孙某作为电梯安装工人。未取得电梯安 装维修特种作业操 作证就从事电梯安 装作业，自行组织无电梯安装维修特 种作业操作证人员，且不 进行三 级 安全教育就开 始 电梯 安装 作业 ;不具备 法定代表人资格和 无特种设备安装资质，违 反有关法律 法规的规定独自承包电梯安装工程。

　　2.电梯安装公司未经商业城同意，擅自将 特种设备安装工程 分包给不具备法定代表人资格和特种 设备安装资质的公 司职工孙某，对孙 某及其自行找来的作业人员不审查特 种作业操作证，不 进行三级安全教育，缺乏 必要的安全技术指导和监督管理。

　　3.商业城内部安全管理存在漏洞，对项目有关施工单位的安全监督和检查工作有疏漏，对特种作 业人员持证情况、 三级安全教育情况监督检查工作 不 细致 ;对合同 对方 (施工 单 位)的履 约行为监督管理不严，对电梯安装公 司违反法律法规的规 定和电梯安装合 同有关条款约定的分包行为没有及时发现和制止。

　　对策措施

　　1.电梯安装公司要建立安全生产保证体 系，健全安全生产责 任制， 完善安全生产规章制度、安全技术操作规程以 及相关的作业管理体 系，在接工程时要确保安全生产管理 机制能够正常运行。

　　2.商业城须加强对各协作单位的安全教育工作，使之在安全生产有关法律法 规的约束下，安全地进行生产作业活动;须加强对各施工 单位的三级安全教育、特种作业人员 持证上岗等情况的安全监督检查工作，及时 发现并制 止各施工单位及施工 人员的不安全行为。 (文 /吴天明)